×劳仲勘鉴字〔〕第                号

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　　本委受理的＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿诉＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿劳动争议一案，因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿特委托你单位协助勘验、鉴定（提纲另附）。请将勘验、鉴定结果于＿＿＿＿年＿＿月＿＿日前回复本委。如不能按期回复，请于＿＿＿＿年＿＿月＿＿日前函告本委。

　　×××劳动争议仲裁委员会

　　年月日

　　说明

　　一、本文书是根据〈劳动争议仲裁委员会办案规则〉第二十二条的规定制作的。

　　二、本文书是在仲裁活动中，遇到需要勘验或鉴定的问题，仲裁委员会委托法定部门或有关部门勘验或鉴定时使用的。

　　三、本文书的“案号”一栏应填写本案“受理通知书”等仲裁文书的同一个编号；“x劳仲案字[]第号”。

　　四、负责承办的仲裁员填写本表时，选择项：“勘验、鉴定”应选定一项，划去另一项。

　　五、本表应用八开纸印制，左为存根，右为正文，中间虚线相隔，使用时中间盖骑缝章。